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Zufallsbefunde in der Skelettradiologi - Original PDF

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Author: Jürgen Freyschmidt

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توضیحات کتاب :

Vorwort Die sich in der Radiologie schon längst etablierte und ständig weiter zunehmende Bilderflut sowie die Modalitäten und Erfolge der Krebstherapien mit ausgedehnten prätherapeutischen und langfristigen Nachsorgeuntersuchungen führen zwangsläufig zur Aufdeckung von immer mehr Zufalls- und Nebenbefunden, die vor allem dem Nichtspezialisten in der Skelettradiologie erhebli- che interpretatorische Probleme bereiten können. Doch wie geht man damit um? Sicherlich nicht, indem man die Bilderflut durch mehr oder weniger ungezielte zusätzliche Unter- suchungsverfahren ausweitet und damit unter Umständen neue Zufallsbefunde kreiert. Das gilt besonders für hoch sensitive aber weniger spezifische Modalitäten. Der anspruchsvolle und präzise Radiologe wird vielmehr ein ergänzendes Verfahren einsetzen, das – an der anatomischen Struktur des Zufallsbefunds orientiert – eine höhere Spezifität besitzt und zu einer begründeten und klinisch brauchbaren Diagnose führt. Der häufig angewendete Trick, sich der Verantwortung zu entziehen und eine histologi- sche Abklärung zu empfehlen, sollte gemieden werden. Denn die histologische Interpretation des Pathologen kann in der Skelett- radiologie nur so gut sein, wie der radiologische Befund klar und richtungsweisend ist. Ich betätige mich seit vielen Jahren als Konsiliarius in der Ske- lettradiologie. Das eingesandte Krankengut besteht zu etwa 50 % aus klinisch asymptomatischen Zufallsbefunden, hinter denen benigne Knochentumoren und tumorähnliche Läsionen, Erkran- kungen im Frühstadium, Teile einer systemischen Erkrankung, ungewöhnliche Normvarianten und vieles mehr stecken können. Es wird an mehr als 160 Fällen und fast 100 differenzialdiag- nostisch passenden Kasuistiken aufgezeigt, wie man professionell an solche Befunde unter Einbeziehung der individuellen Situation des Patienten herangeht, welche Relevanz sie haben und welche sinnvollen Empfehlungen man zum weiteren Prozedere geben kann. Mein Dank für die Überlassung der besonderen Fälle gilt den Kollegen CA Dr. med. Jürgen Wiens, Wolfsburg (Fall 22), Dr. med. Thomas Grieser, Augsburg (Fall 30), Professor Dr. med. Michael Laniado, Dresden (Fälle 34, 61), Privt.-Doz. Dr. Sönke Langner, Greifswald (Fall 45) und CA Dr. med. Nils H. Goecke, Wildes- hausen (Fall 131).

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2 Häufigste skelettradiologische Zufallsbefunde 2.1 Szintigrafie Wie oben ausgeführt, wird mit der 99mTechnetium-Szintigrafie die Aktivität des allgemeinen und lokalen Knochenstoffwech- sels gemessen. Das Ausmaß einer umschriebenen verstärkten Aktivitätsanreicherung korreliert entgegen mancher herkömm- lichen Auffassung nicht mit der Dignität eines Prozesses. Das heißt: ● eine oder 2 starke umschriebene Aktivitätsanreicherungen im Ganzkörperskelettszintigramm bedeuten nicht „maligne“; ● viele „hot spots“ in knochenmarkreichen Skelettabschnitten sprechen bei einem Tumorpatienten hingegen sehr für eine Me- tastasierung. Das Ausmaß der fokalen Anreicherung ist allein abhängig von der Aktivität eines Herdes, die wiederum mit seiner Dynamik korre- liert. 2.1.1 Dynamik von Knochenläsionen Die meisten Knochenläsionen sind dynamische Prozesse mit ak- tiven und inaktiven Phasen, was stets bedacht werden sollte. So kann ein Osteom durchaus in einer Phase stärkeren Wachstums leicht bis mäßig stark anreichern, ein Herd bei Ostitis deformans Paget oder Morbus Paget im Stadium I massiv den Tracer aufneh- men, im späten Stadium III hingegen kaum erkennbar sein. Auch fibrös-dysplastische Herde unterliegen einer Dynamik: Sie kön- nen in der Phase des Mattglasphänomens massiv speichern, bei regressiver Verfettung hingegen kaum den Tracer aufnehmen. 2.1.2 Interaktion mit der gesunden Umgebung Ein weiterer Einflussfaktor auf die Aktivität eines Knochenherds ist seine mögliche Interaktion mit der gesunden Umgebung (re- aktive, reparative Knochenneubildung). Aktivierende Faktoren wie z. B. mechanischer Stress, können bei einem harmlosen fibrö- sen metaphysären Defekt im Ansatzbereich des M. gastrocnemius medialis oder lateralis, oder auch im Pes-anserinus-Bereich zu einer irritierenden, verstärkten Traceraufnahme führen. Und das obwohl die Patienten beschwerdefrei sind. Grundsätzlich sind skelettszintigrafische Auffälligkeiten als sol- che mehr oder weniger unspezifisch. Dabei wird allerdings im- mer wieder verkannt, dass es um die 20 Krankheitsentitäten gibt, die ein so hochspezifisches Verteilungsmuster der pathologi- schen Speicherherde haben, dass man schon allein daraus eine sichere Diagnose stellen kann (z. B. Stierkopfzeichen bei Psoriasis- spondyloarthritis, [1]). ●HMerke Für den Patienten und seine Angehörigen ist es sehr belastend, wenn ihm aufgrund eines szintigrafisch auffälligen Herds vor der weiteren Abklärung gesagt oder im schriftlichen Befund fest- gehalten wird, dass eine „Metastase nicht ausgeschlossen wer- den kann“ – insbesondere, wenn es sich um einen jüngeren Pa- tienten ohne bekannten Primärtumor handelt. Es ist in einem solchen Fall für den Patienten besser, wenn man ihm erklärt, dass man einen unerwarteten, nichts mit der eigentlichen Fra- gestellung zu tun habenden unklaren Befund entdeckt hat; die- sen sollte man mit einer spezifischeren Methode weiter abklä- ren. 2.1.3 Zufallsbefunde Zu den häufigsten szintigrafischen Zufallsbefunden gehören: ● Ostitis deformans Paget (▶ Abb. 3.9, ▶ Abb. 5.10, ▶ Abb. 6.14, ▶ Abb. 6.15) ● fibröse Dysplasie (▶ Abb. 3.4) ● aktives Osteom ● Enchondrom ● fibroossäre Läsion im proximalen Femur ● gestresster fibröser metaphysärer Defekt ● Wirbelhämangiom ● gestresste Normvarianten (z. B. überzählige Knochenelemente) ● subchondrale synoviale Zyste ● tumorähnliche Geode bei Arthrose (Hüfte, Knie) ● Knochenmarkinfarkt und andere Nekrosen ● klinisch stumme Insuffizienzfraktur (Wirbelsäule, Femur; ▶ Abb. 8.10) ● klinisch weitgehend stumme Enthesiopathien und degenerati- ve Gelenkerkrankungen (▶ Abb. 5.3, ▶ Abb. 8.31) ● alte klinisch ausgeheilte Traumata und Entzündungen mit Rest- aktivität reparativer Vorgänge ● klinisch stumme Periostverknöcherungen (z. B. bei varikösem Symptomenkomplex, alter subperiostaler Blutung) ● systemische Hyperostosen (z. B. Marmorknochenkrankheit) 2.2 Projektionsradiografie und Computertomografie Da Projektionsradiografie und CT auf dem gleichen physika- lischen Grundprinzip, nämlich der Absorption von Röntgenstrah- len beruhen, werden sie hier zusammen abgehandelt. Die meis- ten der unter Kap. 2.2.1 aufgeführten Zufallsbefunde sind projek- tionsradiografisch und ggf mit einer zusätzlichen CT (vor allem des Schädels, der Wirbelsäule und des Beckens) sicher anzuspre- chen, weil es für diese Läsionen aufgrund jahrzehntelanger Erfah- rungen zuverlässige Zeichen und Engramme gibt. Dabei sollte mit der CT auch die Möglichkeit genutzt werden, die Dichte in einer Läsion (im Weichteilfenster) zu messen. Wenn sich z. B. in einer unregelmäßig sklerosierten Läsion im proximalen Femur Fettgewebe (mit negativen Houndsfield-Einheiten [HE]) nach- weisen lässt, so spricht das nahezu immer für eine benigne sog. fibroossäre Läsion (▶ Abb. 6.35). ●HMerke Fett ist der Freund des Radiologen! 2.2 Projektionsradiografie/CT 21 2 

چکیده فارسی

 

2 Häufigste skelettradiologische Zufallsbefunde 2.1 Szintigrafie Wie oben ausgeführt, wird mit der 99mTechnetium-Szintigrafie die Aktivität des allgemeinen und lokale Knochenstoffwech- sels gemessen. Das Ausmaß einer umschriebenen verstärkten Aktivitätsanreicherung korreliert entgegen mancher herkömm- lichen Auffassung nicht mit der Dignität eines Prozesses. Das heißt: ● eine oder 2 starke umschriebene Aktivitätsanreicherungen im Ganzkörperskelettszintigramm bedeuten nicht „maligne“; ● مشاهده "نقاط داغ" در knochenmarkreichen Skelettabschnitten sprechen bei einem Tumorpatienten hingegen sehr für eine Me-tastasierung. Das Ausmaß der fokalen Anreicherung ist allein abhängig von der Aktivität eines Herdes, die wiederum mit seiner Dynamik korre- liert. 2.1.1 Dynamik von Knochenläsionen Die meisten Knochenläsionen sind dynamische Prozesse mit ak- tiven und inaktiven Phasen، was stets bedacht werden sollte. So kann ein Osteom durchaus in einer Phase stärkeren Wachstums leicht bis mäßig stark anreichern, ein Herd bei Ostitis deformans Paget oder Morbus Paget im Stadium I massiv den Tracer aufneh- men, im späten Stadium III hingebaren kaumen. Auch fibrös-dysplastische Herde unterliegen einer Dynamik: Sie kön-nen in der Phase des Mattglasphänomens massiv speichern، bei regressiver Verfettung hingegen kaum den Tracer aufnehmen. 2.1.2 Interaktion mit der gesunden Umgebung Ein weiterer Einflussfaktor auf die Aktivität eines Knochenherds ist seine mögliche Interaktion mit der gesunden Umgebung (باز فعال، ترمیمی Knochenneubildung). Aktivierende Faktoren wie z. B. mechanischer Stress, können bei einem harmlosen fibrö-sen metaphysären Defekt im Ansatzbereich des M. gastrocnemius medialis oder lateralis, oder auch im Pes-anserinus-Bereich zu einer irritierenden, versterührennahten. Und das obwohl die Patienten beschwerdefrei sind. Grundsätzlich sind skelettszintigrafische Auffälligkeiten als sol-che mehr oder weniger unspezifisch. Dabei wird allerdings im-mer wieder verkannt, dass es um die 20 Krankheitsentitäten gibt, die ein so hochspezifisches Verteilungsmuster der pathologi- schen Speicherherde haben, dass man schon allein allein. پسوریازیس - اسپوندیلوآرتریت، [1]). ●HMerke Für den Patienten und seine Angehörigen ist es sehr belastend, wenn ihm aufgrund eines szintigrafisch auffälligen Herds vor der weiteren Abklärung gesagt oder im schriftlichen Befund fest- gehaltensch einelossent, n“ – insbesondere, wenn es sich um einen jüngeren Pa-tienten ohne bekannten Premärtumor handelt. Es ist in einem solchen Fall für den Patienten besser، wenn man ihm erklärt، dass man einen unerwarteten، nichts mit der eigentlichen Fra-gestellung zu tun habenden unklaren Befund entdeckt hat; die-sen sollte man mit einer spezifischeren Methode weiter abklä- ren. 2.1.3 Zufallsbefunde Zu den häufigsten szintigrafischen Zufallsbefunden gehören: ● Ostitis deformans Paget (▶ Abb. 3.9, ▶ Abb. 5.10, ▶ Abb. 6.14, ▶ öbb. 6.14, ▶ ö35)sp.6. ● aktives Osteom ● Enchondrom ● fibroossäre Läsion im proximalen Femur ● gestresster fibröser metaphysärer Defekt ● Wirbelhämangiom ● gestresste Knormvarianten (z. B. überzählige Knochenelemente) ● subchondrale synoviale Zyste (●Hähnliche) und andere Nekrosen ● klinisch stumme Insuffizienzfraktur (Wirbelsäule, استخوان ران؛ ▶ Abb. 8.10) ● klinisch weitgehend stumme Enthesiopathien und Degenerati- ve Gelenkerkrankungen (▶ Abb. 5.3، ▶ Abb. 8.31) ● alte klinisch ausgeheilte ausgeheilte resgeheilte Traumata-aktivängrmitt. klinisch stumme Periostverknöcherungen (z. B. bei varikösem Symptomenkomplex, alter subperiostaler Blutung) ● systemische Hyperostosen (z. B. Marmorknochenkrankheit) 2.2 Projektionsradiografie und Computertomografie Da Projektionsradiografie und CT auf dem gleichen physika-lischenpörnp لن بروهن، وِردِن سیه هییر زوسامن ابگهندهلت. Die meis-ten der unter Kap. 2.2.1 aufgeführten Zufallsbefunde sind projek- tionsradiografisch und ggf mit einer zusätzlichen CT (vor allem des Schädels, der Wirbelsäule und des Beckens) sicher anzuspre- chen, weil es fürzelanntehruntere. ässige Zeichen und Engramme gibt. Dabei sollte mit der CT auch die Möglichkeit genutzt werden, die Dichte in einer Läsion (im Weichteilfenster) zu messen. Wenn sich z. B. in einer unregelmäßig sklerosierten Läsion im proximalen Femur Fettgewebe (mit negativen Houndsfield-Einheiten [HE]) nach- weisen lässt، so spricht das nahezu immer für eine benigne sog. fibroossäre Läsion (▶ Abb. 6.35). ●HMerke Fett ist der Freund des Radiologen! 2.2 Projektionsradiografie/CT 21 2

 

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Univ.-Prof. Dr. med. Jürgen Freyschmidt
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Widmung

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Inhaltsverzeichnis Teil I: Allgemeines 1 Einführung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.1 Was ist ein Zufallsbefund? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.1.1 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.1.2 Ungebetene Befunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.1.3 Nebenbefunde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.1.4 Zusammenfassung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.2 Wie geht man aus ethischer Sicht mit einem Zufallsbefund um? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.2.1 Patientenaufklärung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.2.2 Zusammenarbeit zwischen Radiologe und Pathologe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.3 Weiterführende radiologische Untersuchungs- strategien bei nicht eindeutigem Primärbefund. . . . 17 1.4 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Teil II: Zufallsbefunde bei verschiedenen radiologischen Modalitäten 2 Häufigste skelettradiologische Zufallsbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.1 Szintigrafie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.1.1 Dynamik von Knochenläsionen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.1.2 Interaktion mit der gesunden Umgebung . . . . . . . . . 21 2.1.3 Zufallsbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.2 Projektionsradiografie und Computertomografie . . 21 2.2.1 Zufallsbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.3 Magnetresonanztomografie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.3.1 Zufallsbefunde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.4 PET und PET-CT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Teil III: Kasuistiken 3 Schädel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.1 Flächige Veränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.2 Fall 1: 29-Jähriger mit Schwindel und patho- logischem MRT-Befund im Keilbein . . . . . . . . . . . . . . . 26 3.3 Fall 2: 11-jähriges Mädchen mit Rhabdomyosarkom und auffälligem MRT-Befund im Keilbein rechts – Metastase? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.4 Fall 3: 11-jähriger Junge mit Schädelkalottenherden im Screening-MRT bei Zustand nach Krampfanfall . 30 3.5 Fall 4: 21-jähriger Mann mit auffälligem Szinti- gramm und MRT links parietal – Lymphomherd? Ostitis deformans Paget?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 3.6 Fall 5: 9-jähriger Junge mit Hämatom am Kopf nach Verkehrsunfall. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3.7 Fall 6: 46-jährige Frau mit auffälligem Befund im Panorthotomogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 3.8 Fall 7: 49-jähriger Mann mit Kopfschmerzen und ungewöhnlichem MRT-Befund im Os occipitale . . . . 40 3.9 Fall 8: 81-jähriger Mann mit Gedächtnisstörungen und auffälligem MRT-Befund im Os occipitale. . . . . . 42 3.10 Fall 9: 64-jährige Frau mit starken Rückenschmer- zen und auffälligem szintigrafischen Schädelbefund 44 3.11 Fall 10: 57-jährige Frau mit Ostitis deformans Paget des Schädels und metastasenverdächtigen Herden in der Kalotte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 3.12 Fall 11: 92-jährige Frau mit Basaliom und zufällig entdecktem Buckel auf dem vorderen Schädel- knochen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 3.13 Fall 12: 43-jährige Frau mit Schädeltrauma und „weißem“ Schädelknochen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 3.14 Umschriebene Veränderungen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 3.15 Fall 13: 36-jähriger Mann mit Trigeminusneuralgie und herdförmigem Diploebefund . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 3.16 Fall 14: 51-jährige Frau mit unklarer Rheumasymp- tomatik und auffälligem szintigrafischen Befund im Jochbein – Metastase? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 3.17 Fall 15: 42-jähriger Mann mit Zufallsbefund fronto- parietal – eosinophiles Granulom? Solider Tumor? . 58 3.18 Fall 16: 25-jähriger Mann mit Schwindel und auffäl- ligem Schädelkalottenbefund im MRT – Tumor? . . . 59 8 3.19 Fall 17: Osteolyse rechts okzipital bei einer Patien- tin mit Mammakarzinom – Metastase? . . . . . . . . . . . . 61 3.20 Fall 18: 3-jähriges Kind mit Schädeltrauma und Osteolyse links frontal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 3.21 Fall 19: 54-jährige Frau mit Anpralltrauma gegen die Stirn und einer frontalen Osteolyse – Plasmozy- tom? Metastase?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 3.22 Fall 20: 70-jähriger Mann mit unklarer Fazialispa- rese und unklarem Kalottenbefund – Metastase?. . . 66 3.23 Fall 21: 66-jährige Frau mit zerebraler Symptomatik und MRT-Herdbefund in der Schädelkalotte links dorsoparietal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 3.24 Fall 22: 67-jährige Patientin mit Schwindel und Hör- minderung sowie auffälligem CT-Befund im Klivus . 72 3.25 Fall 23: 73-jährige Patientin mit Hörsturz und unklarem CT-Befund auf dem Os frontale rechts . . . 73 3.26 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 4 Wirbelsäule (Wirbelorgan). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 4.1 Fall 24: 61-jähriger Patient mit starken ankylosie- renden Verknöcherungen an der HWS – Spondylitis ankylosans? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 4.2 Fall 25: 47-jährige Frau mit Nackenbeschwerden und ungewöhnlichen Verknöcherungen in Höhe von C4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4.3 Fall 26: 21-jährige Frau mit Zustand nach Schleuder- trauma – ankylosierende Spondylitis? . . . . . . . . . . . . . 82 4.4 Fall 27: 47-jähriger Mann mit Zustand nach Ver- kehrsunfall und auffälligem MRT-Befund in der Halswirbelsäule – Lymphom? Metastase?. . . . . . . . . . 83 4.5 Fall 28: Wabiger Prozess in C2 bei einer 43-jährigen Frau – Metastase? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 4.6 Fall 29: Expansiver Prozess im Bogen- und Dornfort- satz C2 – Knochentumor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 4.7 Fall 30: Verknöcherungen an der Brustwirbelsäule – ankylosierende Spondylitis (Morbus Bechterew)? . . 91 4.8 Fall 31: 43-jährige Frau mit Bandscheibenverkalkun- gen und Endplattendefekten in der mittleren Brust- wirbelsäule nach Sturz vor einigen Wochen – Trau- mafolge? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 4.9 Fall 32: 42-jährige Frau mit Mammakarzinom und knochendichten Herden in der Wirbelspongiosa der Lendenwirbelsäule – osteosklerotische Metas- tasen? Granulome?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 4.10 Fall 33: 46-jährige Frau mit unklaren rheumatischen Beschwerden – im MRT disseminierte Herde im Stammskelett. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 4.11 Fall 34: 33-jähriger Mann mit unklarer Bauchsymp- tomatik und Herden im Stammskelett – Metasta- sen?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 4.12 Fall 35: 62-jähriger Mann mit Myopathie und auf- fälligem Befund in BWK 8 – Hämangiom? . . . . . . . . . 102 4.13 Fall 36: 58-jähriger Mann mit unklarem MRT-Be- fund in der Lendenwirbelsäule – Metastasen? Angiomatose? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 4.14 Fall 37: 51-jährige Frau mit Nackenschmerzen und unklarem MRT-Befund in der BWS – Hämangiom? Metastase? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 4.15 Fall 38: 24-jähriger Gewichtheber mit einem „Tun- nel“ in L3 – persistierende Chorda dorsalis?. . . . . . . . 110 4.16 Fall 39: 59-jähriger Mann mit unspezifischen Rückenschmerzen und sklerosiertem L3 – osteo- sklerotische Metastase? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 4.17 Fall 40: 53-jährige Frau mit Osteolysen im Stamm- skelett – multiples Myelom? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 4.18 Fall 41: 51-jähriger Mann mit wabiger Läsion in L4 – PE? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 4.19 Fall 42: 26-Jähriger mit radikulärer S1-Symptomatik und „zystischem“ Prozess in LWK 5 – Chordom? . . . 122 4.20 Fall 43: 58-jähriger Mann mit „zystischer“ Läsion im 2. Sakralsegment – Neurilemmom? Chordom? . . 124 4.21 Fall 44: 75-jähriger Mann mit unklarer Sklerosie- rung im Os sacrum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 4.22 Fall 45: 26-jähriger Mann mit sklerosiertem expan- siven Herd im Os sacrum – knochenbildender Tumor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 4.23 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 5 Schultergürtel, Brustkorb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 5.1 Fall 46: 32-jährige Dialysepatientin mit Zufalls- befunden im PET-CT – CRMO? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 5.2 Fall 47: 25-jähriger Maurer mit osteolytischer Clavi- culaläsion nach Arbeitsunfall – Tumor? . . . . . . . . . . . . 132 5.3 Fall 48: 73-jährige Frau mit Mammakarzinom und pathologischer Tracereinlagerung im rechten me- dialen Claviculaende – Metastase? . . . . . . . . . . . . . . . . 133 5.4 Fall 49: 59-jährige Frau mit Kolonkarzinom und unklaren Veränderungen an der Skapula – Metasta- sen?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Inhaltsverzeichnis 9 5.5 Fall 50: 8-jähriges Mädchen mit CNO oder CRMO und auffälligem Befund an der III. Rippe – weiterer entzündlicher Herd? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 5.6 Fall 51: 84-jährige Frau mit ungewöhnlichen starken Verknöcherungen der Rippenknorpel – Knochenstoffwechselerkrankung? . . . . . . . . . . . . . . . . 138 5.7 Fall 52: 76-jährige Frau mit rheumatischen Be- schwerden und szintigrafischem Befund in der VII. Rippe – Metastase? Morbus Paget?. . . . . . . . . . . . 140 5.8 Fall 53: 47-jähriger Mann mit szintigrafischem Befund in der IX. Rippe links – Metastase? Morbus Paget? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 5.9 Fall 54: 27-jähriger Mann mit raumforderndem Prozess in der II. Rippe rechts – PE notwendig? . . . . 147 5.10 Fall 55: 25-jährige Frau mit asymptomatischem expansiven Prozess in der IV. Rippe – PE/Resektion notwendig? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 5.11 Fall 56: 56-jähriger Mann mit asymptomatischem expansiven Prozess in der XI. Rippe links – PE? . . . . 151 5.12 Fall 57: 41-jährige Frau mit asymptomatischem expansiven Prozess in der IX. Rippe – PE? . . . . . . . . . 153 5.13 Fall 58: 40-jährige Frau mit extremer Verplumpung und Sklerose der III. Rippe – bioptische Abklärung? 155 5.14 Fall 59: 62-jähriger Mann mit multilokulären Skle- rosierungen im rechten Hemithorax – bioptische Abklärung?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 5.15 Fall 60: 64-jährige Frau mit „Rheuma“ und szinti- grafischen Hot Spots in 2 Rippen . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 5.16 Fall 61: 73-jähriger Mann mit fleckigen Knochenver- änderungen im Schultergürtel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 5.17 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 6 Becken und Hüftgelenke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 6.1 Fall 62: 14-jähriger Junge mit unklarem MRT-Zu- fallsbefund im linken Os ilium – eosinophiles Granulom? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 6.2 Fall 63: 60-jährige Frau mit osteosklerotischem Herd in der rechten Beckenschaufel – Metastase? . . 167 6.3 Fall 64: 40-jährige Frau mit Sklerosierungen um die Sakroiliakalgelenke – abgelaufene Sakroiliitis? . . . . 169 6.4 Fall 65: 55-jährige Frau mit sklerosierendem Prozess im linken Os ilium – Malignom?. . . . . . . . . . . 171 6.5 Fall 66: 35-jähriger Patient mit sklerosierender Läsion im rechten Os ilium – Hämangiom vs. Gefäßmalformation?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 6.6 Fall 67: 45-jährige Frau mit fetthaltiger Läsion im Beckenknochen – PE-pflichtig? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 6.7 Fall 68: 36-jähriger Mann mit unklarer expansiver Läsion in der linken Beckenschaufel – PE notwen- dig?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 6.8 Fall 69: 24-jähriger Mann mit unklaren Strukturver- änderungen in der linken hinteren Beckenschaufel – PE notwendig?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 6.9 Fall 70: 56-jähriger Mann mit osteolytischem Pro- zess als Zufallsbefund. Klinisch Verdacht auf ein cholangioläres Karzinom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 6.10 Fall 71: 49-jährige Frau mit Mammakarzinom und pathologischem Knochenszintigramm des Beckens – histologische Diagnose: Hyperparathyreoidismus 183 6.11 Fall 72: 48-jährige Frau mit Mammakarzinom und suspektem Beckenbefund – Metastase? . . . . . . . . . . . 186 6.12 Fall 73: 65-jähriger Mann mit progredienter asymp- tomatischer Osteosklerose in der linken Becken- hälfte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 6.13 Fall 74: 74-jähriger Mann mit asymptomatischen osteosklerotischen Veränderungen in Os ilium und Os sacrum – reaktiv-reparative und/oder tumoröse Osteosklerose? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 6.14 Fall 75: 72-jähriger Mann mit anamnestischem Harnblasenkarzinom und auffälligen Beckenbefun- den beim Check-up – Metastasen? Ostitis defor- mans Paget? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 6.15 Fall 76: 72-jährige Frau zur Abklärung von Hüft- schmerzen rechts – Ostitis deformans Paget?. . . . . . 194 6.16 Fall 77: 86-jährige Frau mit Ausschluss von Becken- frakturen nach Sturz – Ostitis deformans Paget? . . . 196 6.17 Fall 78: 15-jähriges Mädchen mit ungewöhnlichen MRT-Signalveränderungen in Becken und Wirbel- säule. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 6.18 Fall 79: 6-jähriger Junge mit ungewöhnlichen de- struktiven Veränderungen im rechten Os ilium . . . . 200 6.19 Fall 80: 19-jähriger Drogenabhängiger mit unge- wöhnlichen MRT-Strukturveränderungen im Becken und in den proximalen Femora . . . . . . . . . . . . 205 6.20 Fall 81: 19-jähriger Mann mit zufällig entdeckter Signalauffälligkeit links supraazetabulär – Tumor? . 207 6.21 Fall 82: 38-jähriger Mann mit zufällig entdeckter Signalauffälligkeit im linken Femurkopf – Tumor?. . 210 6.22 Fall 83: 49-jähriger Mann mit unklarem Befund im rechten Schenkelhals – Tumor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 6.23 Fall 84: 23-jährige Frau mit L4-Wurzelsymptomatik – Tumor im proximalen Femur? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 6.24 Fall 85: 15-jähriges Mädchen mit uncharakteristi- schen Beschwerden im Beckenbereich nach Trauma – Tumor unter Trochanter minor rechts? . . . . . . . . . . 217 Inhaltsverzeichnis 10 6.25 Fall 86: 40-jähriger Mann mit Befund links intertro- chantär – Tumor? PE? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 6.26 Fall 87: 19-jähriger Mann mit Tumor links inter- und subtrochantär. Weitere Abklärung . . . . . . . . . . . . 222 6.27 Fall 88: 51-jähriger Mann mit Läsion links im dis- talen Schenkelhals – PE?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 6.28 Fall 89: 52-jährige Frau mit Koxarthrose und Osteo- lyse in der proximalen Femurdiaphyse – PE? . . . . . . . 226 6.29 Fall 90: 73-jährige Frau mit beidseitigen Hüftge- lenkbeschwerden und ungewöhnlichen Sklerosie- rungen im Becken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 6.30 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 7 Gliedmaßenskelett – obere Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 7.1 Fall 91: 28-jährige Frau mit uncharakteristischen Schulterschmerzen und auffälligem Befund im proximalen Humerus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 7.2 Fall 92: 51-jährige Frau mit unklarer Osteolyse in der kaudomedialen linken Humerusmetaphyse . . . . 236 7.3 Fall 93: 85-jährige Frau mit IgG-Plasmozytom Stadi- um IIIA und auffallenden Veränderungen an den Schultergelenken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 7.4 Fall 94: 71-jährige Frau mit einem Markraumpro- zess in der proximalen Humerusdiaphyse . . . . . . . . . . 240 7.5 Fall 95: 63-jährige Frau mit sehr dichter Läsion in der rechten proximalen Humerusmetaphyse. . . . . . . 242 7.6 Fall 96: 69-jähriger Mann mit Signalveränderungen im MRT im linken proximalen Humerus . . . . . . . . . . . 244 7.7 Fall 97: 10-jähriger Junge mit einem zufällig entdeckten Buckel am Humerus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 7.8 Fall 98: 15-jähriges Mädchen mit erosiven Verände- rungen am Humerus bei Zustand nach Schulter- luxation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 7.9 Fall 99: 10-jähriger Junge mit unklarem MRT-Be- fund im Markraum des Humerus . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 7.10 Fall 100: 22-jähriger Mann mit „zystischen“ Verän- derungen in den Humerusschäften beiderseits . . . . . 256 7.11 Fall 101: 50-jähriger Mann mit Form- und Struktur- veränderungen am rechten Humerus. . . . . . . . . . . . . . 260 7.12 Fall 102: 48-jährige Frau mit unklarer expansiver Läsion in der rechten Humerusdiaphyse . . . . . . . . . . . 262 7.13 Fall 103: 48-jähriger Mann mit osteolytischen Ver- änderungen in der distalen Humerusdiametaphyse – Knochentumor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 7.14 Fall 104: 54-jähriger Mann mit Polymyalgia rheu- matica und Osteolyse im rechten distalen Radius – Riesenzelltumor? Plasmozytom? Metastase?. . . . . . . 266 7.15 Fall 105: 22-jähriger Mann mit einem hyperostoti- schen Prozess im linken distalen Radius . . . . . . . . . . . 269 7.16 Fall 106: 27-jährige Frau mit unspezifischen rheu- matischen Gelenkbeschwerden – Hämochromato- se? Chondrokalzinose? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 7.17 Fall 107: 44-jährige Frau mit ungewöhnlichen Skle- rosierungen im rechten Handskelett – Ostitis defor- mans Paget? Fibröse Dysplasie? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 7.18 Fall 108: 57-jährige Frau mit klinischem Verdacht auf rheumatoide Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 7.19 Fall 109: 48-jähriger Mann mit distaler intraartiku- lärer Radiusfraktur und osteolytischen Veränderun- gen im Os metacarpale V . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 7.20 Fall 110: 13-jähriger Skateboard-Fan mit unge- wöhnlichen Veränderungen am linken Skaphoid – Pseudarthrose? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 7.21 Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 8 Gliedmaßenskelett – untere Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 8.1 Fall 111: 63-jährige Frau mit Mammakarzinom und Koxarthrose rechts sowie auffälligem Befund links subtrochantär . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 8.2 Fall 112: 38-jährige Frau mit Zustand nach Becken- trauma. Sklerosierende Läsion links lateral vom Trochanter minor – nichtossifizierendes Fibrom? Tumor? PE? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 8.3 Fall 113: 9-jähriger Junge mit unklarer Osteolyse links inter-/subtrochantär – Ewing-Sarkom? Osteosarkom? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 8.4 Fall 114: 45-jähriger Mann mit unklaren Schmerzen in der Beckenregion und tief lumbal sowie osteoly- tischen Veränderungen im linken Intertrochantär- bereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 8.5 Fall 115: 48-jähriger Mann mit unklarem MRT-Be- fund im Knochenmark des rechten Femurs – Tu- mor? PE? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 8.6 Fall 116: 40-jährige Frau mit abdomineller Sympto- matik und unklaren Herden in der linken unteren Extremität sowie im Schambein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 8.7 Fall 117: 54-jähriger, übergewichtiger Mann mit un- klarer Läsion im rechten Femur – Knochentumor? PE notwendig?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 8.8 Fall 118: 43-jährige Frau mit Mammakarzinom in Erstbehandlung und szintigrafischem Hot Spot im rechten Femur – Metastase? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299 8.9 Fall 119: 9-jähriger Trampolin-Fan mit Hüftschmer- zen und ungewöhnlichen Veränderungen inter- und subtrochantär rechts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Inhaltsverzeichnis 11 8.10 Fall 120: 46-jährige Frau mit Mammakarzinom und szintigrafisch entdeckten Knochenveränderungen in Femur und Tibia – Metastasen? . . . . . . . . . . . . . . . . 304 8.11 Fall 121: 56-jähriger Mann mit Zustand nach Aor- tenklappenersatz und asymptomatischer Periost- verknöcherung am Femur – periostales Sarkom? . . 308 8.12 Fall 122: 49-jähriger Mann mit herdförmiger Läsion im linken distalen Femur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 8.13 Fall 123: 36-jähriger Mann mit Verdacht auf Knie- binnenschaden und Herdbefund im distalen linken Femur – maligne?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 8.14 Fall 124: 59-jährige Frau mit Meniskusschaden und herdförmiger Läsion im distalen linken Femur – En- chondrom? NHL-Herd?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 8.15 Fall 125: 51-jähriger Mann mit rezidivierenden Kniegelenkergüssen rechts – unklare Veränderun- gen im distalen Femurmarkraum . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 8.16 Fall 126: 5-jähriges Mädchen mit zufällig entdeck- tem „zystischem“ Tumor im distalen Femur . . . . . . . 321 8.17 Fall 127: 13-jähriges Mädchen mit einer Osteolyse in der dorsolateralen Femurmetaphyse bei Zustand nach Fahrradsturz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 8.18 Fall 128: 45-jähriger Mann mit Knochendefekt im Condylus femoris lateralis links . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 8.19 Fall 129: 18-jähriger Mann mit knöchernem Aus- wuchs aus dem Planum popliteum – parossales Osteosarkom? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 8.20 Fall 130: 61-jähriger Mann mit starken, auch an- fallsartig auftretenden Knieschmerzen . . . . . . . . . . . . 331 8.21 Fall 131: 56-jährige Frau mit Zustand nach Fahrrad- sturz und tastbarem „Knubbel“ auf der linken Knie- scheibe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 8.22 Fall 132: 47-jährige Frau mit unklaren Knieschmer- zen und ungewöhnlichen Knochenmarkverände- rungen in Femur und Tibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 8.23 Fall 133: 67-jährige Frau mit schwerer Gonarthrose und unklarem MRT-Befund im Tibiakopf . . . . . . . . . . 338 8.24 Fall 134: 60-jährige Frau mit Schmerzen im linken Knie und im Becken. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 8.25 Fall 135: 17-jähriges Mädchen mit belastungs- abhängigen Schmerzen im linken Kniegelenk – Os- teoidosteom in der proximalen Tibia? . . . . . . . . . . . . . 343 8.26 Fall 136: 73-jährige Frau mit schmerzhafter Schwel- lung im Knie nach Sturz und Tumor in der proxima- len Tibiametaphyse – Osteosarkom? Metastase? . . . 344 8.27 Fall 137: 17-Jährige mit Knieschmerzen und Tumor im Tibiakopf – Sarkom? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 8.28 Fall 138: 43-jährige Frau mit einem seit 3 Jahren bekannten Tumor im Fibulakopf – stabilitätsgefähr- dend?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 8.29 Fall 139: 3-jähriger Junge mit einer osteolytischen Läsion in der rechten Tibia nach Trauma . . . . . . . . . . . 350 8.30 Fall 140: 37-jähriger Mann mit traumatischer Rup- tur des Ligamentum patellae und ungewöhnlichen strukturellen Veränderungen in der proximalen Tibia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353 8.31 Fall 141: 56-jährige Frau mit Gonarthrose und unge- wöhnlichen Signalveränderungen im Tibiakopf – chondromatöser Tumor? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356 8.32 Fall 142: 33-jähriger Mann mit Vorwölbung am Un- terschenkel nach Insektenstich – Tumor?. . . . . . . . . . 359 8.33 Fall 143: 72-jähriger Mann mit verbogener Tibia . . . 364 8.34 Fall 144: 6-jähriger Junge mit belastungsabhängi- gen Schmerzen im rechten Unterschenkel – patho- logische Fraktur? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368 8.35 Fall 145: 37-jähriger Mann mit „zystischer“ Fibula- läsion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 8.36 Fall 146: 53-jährige Frau mit einem szintigrafisch entdeckten Hot Spot in der Fibula . . . . . . . . . . . . . . . . 373 8.37 Fall 147: 15-jähriger Junge mit pathologischer Tibia- fraktur nach Anrempelungstrauma beim Fußball . . 375 8.38 Fall 148: 30-jährige Frau mit vorübergehenden un- charakteristischen Beschwerden im rechten Unter- schenkel nach Belastung – Tumor, z. B. Adamanti- nom? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 8.39 Fall 149: 9-jähriges Mädchen mit Rollschuhunfall und ungewöhnlichen Veränderungen in den dis- talen Tibia- und Fibulametaphysen . . . . . . . . . . . . . . . . 380 8.40 Fall 150: 14-jähriges Mädchen mit Sprunggelenkdis- torsion und „zystischer“ Struktur im linken Calca- neus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 8.41 Fall 151: 43-jährige Frau mit Schmerzen im rechten Fuß nach postpartaler Psychose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 8.42 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 Inhaltsverzeichnis 12

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